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Doctinews N° 49 Novembre 2012

Le diabète est une maladie endémique à l'échelle mondiale qui pose un problème de santé publique et sa prévalence au Maroc est de 6,6 %. Les complications du diabète sont dramatiques au niveau individuel. Première cause de dialyse rénale, d'amputation, de cécité acquise et cause majeure des pathologies cardiovasculaires, neurologiques et infectieuses, il engendre de fortes complications post-opératoires. Le dépister, le diagnostiquer et le surveiller permet, entre autres, de prévenir l'apparition de ces atteintes qui, une fois installées, sont majoritairement irréversibles.

Par Fouzia Chraibi

IL FAUT SAVOIR QU'IL EXISTE UNE NOUVELLE ENTITÉ CLINIQUE, LE DIABÈTE DE TYPE 1 À MARCHE LENTE.

Pas deux, mais trois diabètes

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune. Le système immunitaire se dirige contre le pancréas et provoque la destruction des îlots de Lanqherans. Sont mis en cause, des facteurs génétiques (HLA DR3 et DR4) et d'autres environnementaux : une infection virale jouerait un rôle dans l'induction de la maladie (virus Coxcackie B4, rubéole congénitale).
L'activation de ce processus auto-immun (mis en évidence par l'apparition d'auto-anticorps) est suivie d'une phase de pré-diabète caractérisée par la destruction progressive (environ 5 à 10 ans) et asymptomatique des cellules beta des îlots de Langherans. La symptomatologie clinique apparaît lorsqu'il ne reste plus que 10 à 20 % de cellules fonctionnelles et que l'insulinémie est insuffisante pour maintenir la glycémie à des valeurs normales. Cette maladie, qui atteint souvent le sujet jeune, représente 10 à 15 % des diabètes.
Le diabète de type 2 est caractérisé par une diminution de l'insulino-sécrétion provocant une hyperglycémie. Cette insulino-déficience est la conséquence d'une période (10 à 20 ans) d'hyperinsulinisme liée à une résistance des tissus périphériques (muscle, foie) à l'insuline. L'insulino-résistance, qui touche surtout le muscle, est la conséquence de la surcharge pondérale, de la sédentarité et d'un terrain génétique. Les acides gras entrent en compétition avec le glucose au niveau des cellules musculaires et diminuent sa pénétration dans les cellules. L'insulino-résistance hépatique participe à l'hyperglycémie par l'activation de la néoglucogenèse ; tout ceci stimule l'hyperinsulinisme. Après plusieurs années, la sécrétion d'insuline diminue, la glycémie augmente et le diabète s'installe. Le diabète de type 2, qui est considéré comme le diabète du sujet âge, concerne 85 à 90 % des diabètes. Cependant, actuellement, beaucoup d'adolescents développent des diabètes de type 2, du fait de l'obésité, de la sédentarité et de la malnutrition.
Si la distinction entre les deux diabètes semble aisée, il faut savoir qu'il existe une nouvelle entité clinique, le diabète de type 1 à marche lente (diabète LADA) qui se définit par la présence de marqueurs immunologiques spécifiques du diabète de type 1 (surtout auto-anticorps anti- GAD65) chez des patients initialement considérés de type 2. La fréquence du LADA est estimée de 5 à 10 % des diabétiques de type 2. Les patients sont plus jeunes, avec un IMC normal et la révélation clinique est moins brutale que dans le diabète de type 1. Les hypoglycémiants oraux deviennent rapidement inefficaces et l'insulinothérapie devient obligatoire. Des études prospectives devront établir l'intérêt d'une insulinothérapie préventive précoce pour préserver au maximum les cellules pancréatiques.

Diagnostic et surveillance

Le diagnostic du diabète est bien établi par l'OMS. Un sujet est diabétique :
- Si sa glycémie à jeun est supérieure à 7,1 mmol/l (1,26 g/l). Cette analyse suffit si elle est confirmée à deux reprises ;
- Si sa glycémie 2h00 après ingestion de 75 g de glucose est supérieure à 11,1mmol / l (2 g/l).
La surveillance du diabète est également bien standardisée. L'analyse clé est l'hémoglobine glyquée A1C.
L'HBA1C provient d'une glycation non enzymatique de l'hémoglobine A1.
La méthode de mesure de référence est l'HPLC. Le HBA1C est le reflet de l'équilibre glycémique des trois mois précédents. Il s'agit d'un dosage à effectuer 3 à 4 fois par an. Il ne nécessite pas d'être à jeun, mais le résultat est conditionné par une durée de vie normale des hématies. Ce test est à exclure en cas d'hémolyse (mécanique, toxique ou auto immune) ou de transfusion récente. Il est à éviter dans les cirrhoses avancées et dans les hémoglobinopathies. L'HBA1C n'est pas validée pour le diagnostic du diabète.
Les valeurs usuelles sont fixées entre 4 à 6,3 %. L'auto-surveillance de la glycémie et de l'HBA1C par le patient permet de le sensibiliser au maintien de l'HBA1C à un taux < 7 %. Le dosage de l'HBA1C permet aussi au médecin d'ajuster le traitement (mono, bi, trithérapie ou insuline).

Autres dosages à envisager

Les fructosamines résultent d'une glycation non enzymatique des protéines circulantes. Il s'agit d'un marqueur rétrospectif et cumulatif de l'équilibre glycémique au cours des 3 semaines précédentes. Les valeurs usuelles sont inférieures à 350 µmol/l (2,8 à 3,9 µmol/protéines).

Son dosage est important dans trois situations chez les femmes diabétiques au cours de la grossesse, alors que le clinicien a besoin d'un marqueur de cinétique rapide, lors de modifications thérapeutiques et en cas d'interprétation impossible de l'HBA1C (hémoglobinopathie).
La micro-albuminurie (ou pauci albuminurie) traduit une excrétion modérée d'albumine. La mesure se fait par dosage immunologique spécifique. Elle est pathologique si elle est supérieure à 30 mg/24h. Ce marqueur signe l'évolution de la néphropathie diabétique et traduit l'athérosclérose dans le DT2.
La micro albuminurie doit faire partie du bilan annuel du diabétique. Les autres analyses de surveillance annuelle sont la créatinine et le bilan lipidique.

Analyses spéciales

L'insulinémie n'a pas d'indication dans le suivi du diabète. Elle est utilisée avec la glycémie à jeun pour apprécier l'insulino-résistance par le calcul de deux index (HOMA et QUIKI) dans le syndrome métabolique.

Le C-peptide est un dérivé de la pro-insuline à longue demi-vie. Il est effondré dans le diabète de type 1, normal ou élevé dans le DT2. Il permet un diagnostic différentiel du diabète avec les insulinomes et l'administration erronée d'insuline.
Les anticorps anti ICA (anticorps anti-cellules des îlots pancréatiques) regroupent les différents auto-anticorps contre les antigènes du pancréas. Au moment de la manifestation clinique d'un diabète de type 1, la présence des anticorps peut être attestée chez 80 % des sujets affectés. Au cours de la maladie, le titre diminue, de sorte qu'au bout de 10 ans, seulement 10 % des anticorps sont encore présents.
Les anticorps anti GAD65 (anticorps anti-glutamate décarboxylase) sont les meilleurs marqueurs du dépistage du diabète de type LADA. L'enzyme glutamate décarboxylase GAD65 est spécifique du pancréas. Les auto-anticorps sont présents chez 85 % des adultes avec diabète de type 1. Ils apparaissent des années avant la manifestation clinique. Leur présence permet dévaluer les risques chez les parents de diabétiques de type 1, dont les 2/3 développeront un diabète.
Les anticorps anti IA2 (anticorps anti-tyrosine phosphatase IA2) sont positifs au début du diabète de type 1 chez 70 % des enfants et 50 % des adultes. Chez les parents sains de 1er degré, un résultat positif est associé à un développement rapide d'un diabète sucré, dont la vitesse d'évolution est corrélée avec la concentration des anticorps.
Les anticorps anti-insuline (IAA) ont été les premiers anticorps décrits associés au diabète. Leur présence est déjà attestée dans la phase pré-diabétique. Chez les enfants affectés, les anticorps sont positifs dans environ 100 % des cas, tandis que chez l'adulte diabétique, la sensibilité baisse en dessous de 40 %. Un résultat positif chez des enfants dont l'un des parents souffre d'un diabète manifeste constitue un risque élevé de développement de la maladie chez ces enfants.
L'importance des anticorps anti-insuline (IA) exogènes est négligeable lors du diagnostic du diabète. Ces derniers sont produits contre l'apport d'insuline (insuline de bœuf, insuline de porc) et peuvent survenir après une insulinothérapie de longue durée. Ils peuvent représenter la cause d'une résistance à l'insuline.
Le diabète ayant des conséquences très graves, à la fois sur le plan collectif qu'individuel, il faut absolument penser à utiliser les outils standards pour réaliser le diagnostic (HGPO selon l'OMS), suivre le traitement par l'HBA1C 3 à 4 fois par an, et faire tous les ans au moins une micro albumine, une créatinine et un bilan lipidique. Il faut prévoir un suivi clinique ophtalmologique, neurologique et cardiologique annuel et penser au diabète de type LADA dans les situations atypiques.

(Encadrés)

Le diabète gestationnel
A surveiller de près

Le diabète gestationnel est découvert pendant la grossesse. C'est plus souvent une résistance à l'insuline. Les patientes à risque sont celles ayant un âge supérieur à 35 ans, qui présentent une obésité, une hyperlipidémie et/ou une HTA. Leur nombre est en augmentation. Le diabète gestationnel touche 1 femme sur 10 environ et évolue souvent vers un diabète persistant dans les années qui suivent la grossesse.

Les conséquences sont une HTAG (risque multiplié par 2 à 3), une macrosomie (risque multiplié par 2), un risque d'hypoglycémie, d'hypocalcémie et de polyglobulie fœtale ainsi que des complications lors de l'accouchement.
Le dépistage du diabète gestationnel est souhaitable, mais non encore systématique. Il est en général réalisé au 6e mois. Non standardisé habituellement, il existe trois protocoles décrits :

• Test d'O-Sullivan. 1h00 après ingestion de 50 g de glucose, la glycémie doit être dosée. Si le taux est supérieur à 7,2 mol/l (1,30 g/l), une hyperglycémie provoquée est nécessaire. Si le taux est supérieur à 11,1 mmol/l (2 g/ l), le diabète est établi.
• HGPO avec ingestion de 100 g de glucose. Il consiste à réaliser quatre prélèvements à 30 minutes d'intervalle. Le diagnostic du diabète gestationnel est établi si deux valeurs sont élevées.
• HGPO (OMS) avec ingestion de 75 g de glucose. Si la glycémie à jeun est supérieure à 1 g/l et/ou glycémie 2h supérieure à 1,4 g/l, le diagnostic du diabète gestationnel est établi.

Le suivi du diabète gestationnel a pour but de ramener la glycémie à jeun à 1 g/l et postprandiale à 1,2g/l à l'aide d'un régime normo-calorique et, si nécessaire, par l'insuline. On dosera l'HBA1C initiale puis les fructosamines tous les mois. Un suivi à long terme après la grossesse, de la mère et de l'enfant, est nécessaire.

Coma diabétique
Trois analyses en urgence

Les analyses d'urgence à pratiquer face à un cas de coma diabétique sont la glycémie, l'ionogramme et la cétonurie. Elles permettent de différencier :

• Le coma acido-cétosique révélé par une glycémie augmentée, le bicarbonate diminué et la cétonurie positive ;
• Le coma hyper-osmolaire caractérisé par une glycémie très augmentée, un bicarbonate normal et une cétonurie négative ;
• Le coma hypoglycémique marqué par une glycémie très diminuée.

Diabètes types 1 et 2
Profil clinique comparé